１．お名前

２．ふりがな

３．性別

４．住所

４で「その他」を選択した方は住所をご記入ください。

５．電話番号

６．緊急連絡先ーお名前、関係

７．緊急連絡先ー電話番号

８．主な症状

９．アレルギーの有無

１０．アレルギーがあるは症状を選択してください。

１０で「その他」を選択した方はアレルギーの症状をご記入ください。

１１．配慮が必要なことがありましたら、教えてください。

１１について具体的に教えてください。

１２．交通手段

１３．希望する送迎場所

１４．不明な点がありましたらご記入ください。